Kryteria diagnostyczne ASD

W 1980 roku Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w klasyfikacji DSM – III zaliczyło autyzm do całościowych zaburzeń rozwojowych, co wpłynęło na zmianę definiowania i klasyfikowania. Oznaczało to, że związane z autyzmem nieprawidłowości w funkcjonowaniu związane są z przebiegiem rozwoju psychicznego i dotyczą jego różnych obszarów[1]. Wprowadzenie terminu autystyczne spektrum zaburzeń pokazuje, że pojęcie autyzm, to złożone zjawisko.

Klasyfikacje diagnostyczne zawierają rodzaje zaburzeń oraz kryteria – objawy, które sprawdzane są podczas diagnozy. Istnieją dwie klasyfikacje zdrowia psychicznego: Klasyfikacja DSM – IV wydana przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (American Psychiatric Association – APA) i Klasyfikacja ICD wydana przez Światową organizację Zdrowia – WHO. W Polsce obowiązują kryteria klasyfikacji ICD – 10. Zgodnie z obowiązującą w Polsce Międzynarodową Klasyfikacją Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania ICD – 10, autyzm jest całościowym zaburzeniem rozwoju, który charakteryzuje się nieprawidłowym i/lub upośledzonym rozwojem, pojawiającym się przed
3 rokiem życia, w którym występuje nieprawidłowe funkcjonowanie we wszystkich spośród trzech sfer: interakcjach społecznych, komunikacji oraz ograniczonym, powtarzającym się repertuarze zachowań[2].

W sferze społecznego funkcjonowania charakterystycznym zaburzeniem jest wycofanie z relacji społecznych. Schemat zainteresowań i zachowania jest sztywny i ograniczony. Jeśli chodzi o mowę, nie służy ona do komunikacji i sam język mówiony i ekspresja niewerbalna są nieczytelne[3]. Początkowo autyzm dziecięcy opisany był w kategorii schizofrenii dziecięcej (I i II edycja DSM). Następnie w DSM III zaistniał, jako odrębna kategoria diagnostyczna, grupa – rozległe zaburzenia rozwojowe. Objawy psychotyczne wykluczały diagnozę autyzmu i to kryterium zdecydowało o wyłączeniu autyzmu dziecięcego z grupy psychoz dziecięcych. W DSM III-R (1987r.) objawy diagnostyczne były oceniane w trzech obszarach zaburzeń, ale nie określono granicy wieku. Dopiero w DSM IV przyjęto wiek, jako ważne kryterium diagnostyczne. Od 2013 roku dostępna jest V wersja klasyfikacji DSM. Klasyfikacje zmieniają się w podobny sposób. Zmiany w nowych wersjach dotyczą m.in. użycia pojęcia spektrum autyzmu (spektrum zaburzeń) zamiast całościowe zaburzenia rozwoju, połączenie interakcji i porozumiewania się, w grupę komunikacja społeczna i interakcja, zastąpienie zapisu, że objawy muszą pojawić się przed 3 rokiem życia na pojawiają się we wczesnym dzieciństwie, a także całkowite usunięcie dziecięcych zaburzeń dezintegracyjnych oraz zespołu Retta z klasyfikacji. Pokazuje to, że zaburzenia traktuje się jako spektrum z różnym nasileniem objawów[4].

W klasyfikacji DSM – IV i ICD – 10 kryteria diagnostyczne dla autyzmu dziecięcego dotyczą trzech sfer rozwojowych dziecka i przedstawione są w trzech grupach. W obu klasyfikacjach przyjęte są te same kryteria diagnostyczne, różnią się jednak formą i rozmieszczeniem[5]. Autyzm wg klasyfikacji ICD – 10 oznaczony jest numerem F84.0. Należy do grupy tzw. całościowych zaburzeń rozwoju oznaczonych symbolem F84, nazywanych także spektrum autystycznym[6].

Należą tu:

· F84.0 – autyzm dziecięcy,

· F84.1 – autyzm atypowy,

· F84.2 – zespół Retta,

· F84.3 – inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne,

· F84.4 – zaburzenia hiperkinetyczne z towarzyszącym upośledzeniem umysłowym i ruchami stereotypowymi,

· F84.5 – zespół Aspergera,

· F84.8 – inne całościowe zaburzenia rozwojowe,

· F84.9 – całościowe zaburzenia rozwojowe, nieokreślone[7].

Wspólną cechą chorób z zakresu spektrum autystycznego jest zaburzenie w komunikacji werbalnej i pozawerbalnej oraz trudności w rozumieniu zjawisk społecznych[8].

Kryteria diagnostyczne według ICD -10

F84 Całościowe zaburzenia rozwojowe

A. Nieprawidłowy lub zaburzony rozwój wyraźnie widoczny przed 3 rokiem życia,
w co najmniej jednym z następujących obszarów:

1) interpretacja i wyrażanie językowe używane w społecznym porozumiewaniu się,

2) selektywny rozwój przywiązania społecznego lub wzajemnych kontaktów społecznych,

3) symboliczna lub funkcjonalna zabawa.

B. Występuje co najmniej sześć objawów spośród wymienionych w punktach 1), 2) i 3), przy czym co najmniej dwa z punktu 1) i po co najmniej jednym z punktów 2) i 3):

1) jakościowe zaburzenia wzajemnych interakcji społecznych, określane w co najmniej dwóch z następujących obszarów:

a) niezupełne wykorzystanie kontaktu wzrokowego, postawy ciała i gestów, mimiki
do usprawniania interakcji społecznych,

b) częściowy (adekwatnie do wieku umysłowego i pomimo częstych okoliczności) rozwój związków rówieśniczych, które obejmują wspólne emocje, zainteresowania i czynności,

c) brak odwzajemniania społeczno-emocjonalnego, który przejawia się niepełnosprawnością lub innym reagowaniem na emocje innych osób, albo brak właściwego zachowania odpowiedniego do okoliczności, albo mały kontakt społeczny, emocjonalny i komunikacyjny,

d) brak swobodnego działania w dzieleniu się z innymi osobami radością, zainteresowaniami lub osiągnięciami (np. brak przynoszenia, pokazywania lub zaznaczania wobec innych osób przedmiotów swego indywidualnego zainteresowania),

2) jakościowe zaburzenia w komunikowaniu się, przejawiane, objawiające się w co najmniej jednym z następujących obszarów:

a) ograniczenie lub całkowity brak rozwoju języka mówionego, nie wiążące się z chęcią kompensowania przy użyciu gestów lub mimiki, jako alternatywnego sposobu porozumiewania się (często poprzedzane brakiem komunikatywnego gaworzenia),

b) możliwy brak inicjatywy i wytrwałości w inicjowaniu porozumiewania się (na dowolnym obecnym poziomie umiejętności językowych), gdzie zachodzą reakcje na komunikaty innej osoby,

c) powtarzające się, stereotypowe idiosynkratyczne używanie słów i wyrażeń,

d) brak swobodnej różnorakiej zabawy w udawanie („na niby”) lub zabawy odtwarzającej role społeczne.

3) ograniczone, cykliczne, stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności objawiające w co najmniej jednym z następujących obszarów:

a) zainteresowanie jednym lub wieloma stereotypowymi preferencjami o niewłaściwej treści i organizacji, albo minimum jednym obszarem zainteresowań nieprawidłowym z powodu natężenia i ograniczenia, choć nie z powodu treści i skoncentrowania,

b) wyraźnie obsesyjne przywiązanie do nietypowych, nieodpowiednich czynności rutynowych i zrytualizowanych,

c) stereotypowe i cykliczne manieryzmy ruchowe, kręcenie lub stukanie palcami, albo niespójne ruchy całego ciała,

d) skupienie się na częściowych lub niefunkcjonalnych cechach przedmiotów, które służą do zabawy tj. zapach, doznania z powodu hałasu czy wibracji, odczuwania powierzchni).

C. Obrazu klinicznego nie można wytłumaczyć innym typem całościowych zaburzeń rozwojowych, szczególnymi rozwojowymi dysfunkcjami rozumienia języka z kolejnymi utrudnieniami społeczno-emocjonalnymi, upośledzeniem umysłowym z pewnymi cechami zaburzeń emocji i zachowania, reaktywnymi zaburzeniami przywiązania ani zaburzeniem selektywności przywiązania, zespołem Retta ani schizofrenią o niezwykle wczesnym początku [9]. Podobnie zaprojektowano kryteria DSM –IV – TR, w których autyzm określa się mianem zaburzeń autystycznych o numerze 299.0.

Kryteria diagnostyczne autystycznego spektrum zaburzeń według DSM – V

Zaburzenia autystycznego spektrum dotyczą dwóch sfer:

A. braki społeczno-komunikacyjne

B. obsesyjne zainteresowania i cykliczne zachowania.

1. Charakterystyczne trwałe deficyty w społecznym komunikowaniu się i interakcjach społecznych objawiające się w:

a) widoczne deficyty w komunikacji niewerbalnej i werbalnej, stosowanej w interakcjach społecznych,

b) trudności w aranżowaniu i utrzymywaniu kontaktów z rówieśnikami na tym samym poziomie rozwoju,

c) braku społecznej wzajemności.

2. Ograniczone, notoryczne wzorce aktywności, zachowania i zainteresowań muszą pojawić się co najmniej dwa z poniższych objawów:

a) stereotypowe zachowania ruchowe, werbalne lub niespotykane zachowania sensoryczne,

b) przesadna schematyczność w zachowaniu,

c) zawężone zainteresowania powiązane z obsesyjnymi nawykami.

3. Objawy muszą pojawić się we wczesnym dzieciństwie (ale mogą nie ujawniać
się całkowicie, dopóki normy społeczne nie przewyższą ograniczonych możliwości dziecka).

4. Hiper - lub hipo-reaktywność na wyjątkowe zainteresowanie zmysłowymi aspektami otoczenia lub na sensoryczny bodziec.

C. Objawy muszą być obecne we wczesnym dzieciństwie, ale mogą nie ujawniać się przed czasem, w którym społeczne normy pokażą ograniczenia.

D. Wszystkie przejawy ograniczają i upośledzają powszednie aktywności.

Zaburzenie spektrum autyzmu jest schorzeniem neurorozwojowym i powinno wystąpić w okresie od niemowlęctwa lub wczesnego dzieciństwa, ale może nie ujawnić sie w tym czasie, z powodu znikomych wymagań społecznych i wsparcia ze strony rodziców oraz opiekunów, które dają we wczesnym okresie życia dziecka.

E. Zdefiniowanie czy: występuje lub nie występuje upośledzenie intelektualne, zaburzenie mowy, inne choroby lub anomalia genetyczne, lub wpływ czynników środowiskowych. Diagnozując zaburzenia ze spektrum autyzmu określamy kryteria ASD, które umożliwiają rozpoznanie w każdym wieku i na każdym poziomie rozwoju poznawczego, z trzech do dwóch obszarów - komunikacja, interakcje oraz stereotypowe zachowania. Rozpoznając ASD wybieramy 3 z 3 przejawów zaburzeń interakcji i 2 z4 stereotypowych zachowań. Nasilenie objawów ASD występuje na trzech poziomach:

1. Level 1 - konieczne jest wsparcie pacjenta i rodziny,

2. Level 2 - istotne wsparcie,

3. Level 3 - ogromne wsparcie.

W klasyfikacji pojawiła sie również ocena nadmiernej lub zbyt małej wrażliwości sensorycznej oraz ocena wielkości zaburzenia na podstawie poziomu rozwoju intelektualnego i językowego. Nowatorskim typem diagnostycznym są zaburzenia komunikacji społecznej, zaburzenia relacji, bez stereotypowych zachowań. Zaburzeniom spektrum autyzmu mogą towarzyszyć inne choroby, między innymi: ADHD 50%, niepełnosprawność intelektualna 60%, zaburzenia lękowe 30-50%, zaburzenia afektywne dwubiegunowe 10%, epizod depresji do 40%, dowolne zaburzenia psychiczne poza ASD 70-100%.

Połączenie zaburzeń w rozwoju społecznym, zdolności komunikowania się oraz specyficznych wzorców zachowania i zainteresowań, decyduje o szczególnym charakterze autyzmu[10].

Definicja autyzmu odnosi się do zestawu objawów, które widoczne są w zachowaniu odbiegającym od norm rozwojowych. Wskaźniki behawioralne tworzą tzw. triadę autystyczną[11].

Są to:

1. Istotnie ograniczone możliwości tworzenia relacji z innymi ludźmi oraz udział
w interakcjach społecznych.

2. Zaburzenia komunikowania się – werbalne i niewerbalne.

3. Stereotypowe zachowania, zainteresowania i wzorce aktywności[12].

Diagnoza autyzmu jako zaburzenie opiera się na objawach. Jedna z metod postępowania diagnostycznego na podstawie tzw. objawów osiowych, czyli wyżej opisana – zgodnie z ICD – 10 i DSM – V. Następnie diagnoza poprzez identyfikowanie pojedynczych cech zachowania dziecka: diagnostyczna lista kontrolna E – 2B. Rimlanda i kwestionariusz CHAT S. Barona-Cohena. Kolejna – na bazie oceny dokonanej przy bezpośredniej behawioralnej obserwacji: skala oceny autyzmu dziecięcego CARS E. Schoplera. Diagnoza autyzmu może być ukierunkowana na różnicowanie z innymi zespołami zaburzeń rozwoju, na podział głównie ze względów edukacyjno-terapeutycznych. Diagnoza to objawy, ale również ocena funkcjonowania dziecka w różnych obszarach:

· poziom rozwoju psychoruchowego, inteligencji – Profil Psychoedukacyjny
E. Schoplera, Skala Brunet-Lezine, skale inteligencji,

· zaburzenia integracji sensorycznej – Testy Integracji Sensorycznej (SCSIT), J. Ayres,

· dojrzałość społeczna – Karta Oceny Postępu w Rozwoju Społecznym (PAC) H. C. Gunzburga[13].

Wczesna interwencja diagnostyczna daje szansę na lepsze funkcjonowanie dziecka w późniejszym życiu, warunkuje skuteczność terapii oraz pozwala na uniknięcie wtórnych wobec zaburzeń autystycznych problemów, wynikających z braku odpowiedniego postępowania z dzieckiem. Gardziel trafnie podsumowuje wnioski na temat diagnozy autyzmu; „(…) niesłychanie ważne wydaje się, by diagnozując dziecko autystyczne zapytać rodziców, co wiedzą i co wyobrażają sobie na temat autyzmu, a następnie wyjaśnić im, w jaki sposób my sami rozumiemy autyzm, dodając, że nie jest to jedyny możliwy sposób rozumienia”[14].

[1] I. Namysłowska, Psychiatria dzieci i młodzieży, Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2012.

[2] <https://www.polskiautyzm.pl/klasyfikacje-diagnostyczne-autyzmu>

[3] I. Namysłowska, Psychiatria dzieci i młodzieży, Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2012.

[4] <https://www.polskiautyzm.pl/klasyfikacje-diagnostyczne-autyzm>

[5] I. Namysłowska, Psychiatria dzieci i młodzieży, Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2012.

[6] T. Pietras, A. Witasik, P. Gałecki, Autyzm – epidemiologia, diagnoza i terapia, Wrocław: Wydawnictwo Continuo 2010.

[7] T. Pietras, A. Witasik, P. Gałecki, Autyzm – epidemiologia, diagnoza i terapia, Wrocław: Wydawnictwo Continuo 2010.

[8] T. Pietras, A. Witasik, P. Gałecki, Autyzm – epidemiologia, diagnoza i terapia, Wrocław: Wydawnictwo Continuo 2010.

[9] P.C., Kendall, Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji, Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2015.

[10] <http://poradnia.tuchola.pl/files/Biblioteka/Zespol_Aspergera/Kryteria_Diagnostyczne_DSM_V.pdf>

[11] E. Pisula, Autyzm. Od badań mózgu do praktyki psychologicznej, Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2015

[12] E. Pisula, Autyzm. Od badań mózgu do praktyki psychologicznej, Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2015

[13] L.Bobkowicz – Lewartowska, Autyzm dziecięcy zagadnienia diagnozy i terapii, Kraków: Wydawnictwo Impuls 2014.

[14] T.Pietras, A. Witusik, P. Gałecki, Autyzm – epidemiologia, diagnoza i terapia, Wrocław: Wydawnictwo Continuo 2010.